意外と知らない、健康保険の基礎知識まとめ

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会社に入るともらえる健康保険証。身近な1枚にも関わらず、意外とその正体を把握していないものです。というわけで、ここでは健康保険の基礎知識をお送りします。

健康保険とは

会社員などの被保険者とその扶養者(家族)に対して、労災保険の給付対象とはならない病気・ケガ・死亡・出産について保険給付を行う制度。
※労災以外の病気が対象というのがポイント。保険の効く整骨院などで「仕事中ではなくプライベートでのけがですか?」と聞かれるのはこのため。

保険者は、主に中小企業の会社員を被保険者とする「全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)」と、大企業の会社員を被保険者とする「組合管掌健康保険(組合健保)があります。
 

保険料

被保険者の月収(標準報酬月額)と賞与(標準賞与額)に保険料率(協会けんぽは都道府県ごとにことなる。組合健保は組合で決める)を掛けて計算し、それを事業主と被保険者で半分ずつ負担する(これを労使折半という)。

※平成26年4月より、産休期間中(産前42日、産後56日)における社会保険料が被保険者および事業主の分が免除される(届出が必要)。
 

給付内容

健康保険の給付内容は以下の通り。

・療養の給付
診察などの医療行為を受けることができる。

・高額医療費
月間の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、超過額について返金を受けることができる。

※70歳未満の自己負担限度額は以下のようになる(全国健康保険協会のページより)

自己負担限度額は被保険者の所得区分によって次の3つに分類されます。

・上位所得者(標準報酬月額53万円以上の方)
自己負担限度額:150,000円+(総医療費-500,000円)×1%
多数該当:83,400円

・一般所得者
自己負担限度額:80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
多数該当:44,400円

・低所得者
自己負担限度額:35,400円
多数該当:24,600円

※総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。
※低所得者とは被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。ただし、被保険者が市区町村民税が非課税等であっても、上位所得者に該当する場合の所得区分は上位所得者となります。
※療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

 

出産育児一時金

被保険者または被扶養者が出産した場合、一児につき42万円が支給されます。

 

出産手当金

被保険者が出産のため仕事を休んだ場合、出産前の42日、出産後の56日のうちで仕事を休んだ日数分の全額が支給されます。
※支給額は、休業1日に対し標準報酬日額の3分の2相当額。

 

傷病手当金

被保険者が病気やケガのため、仕事を3日以上続けて休み、十分な給与を受けられない場合、4日目から最長1年6か月、支給される。
※支給額は、休業1日に対し標準報酬日額の3分の2相当額。

 

埋葬料

被保険者が死亡したとき、葬儀を行う者に対し5万円が支給されます。
※被扶養者(家族のこと)が死亡した場合は、被保険者に5万円が支給。
 

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